Desferal

2024 Pengarang: Rachel Wainwright | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-15 07:40

Instruksi untuk penggunaan:

1. Bentuk dan komposisi pelepasan
2. Indikasi untuk digunakan
3. Kontraindikasi
4. Metode aplikasi dan dosis
5. Efek samping
6. Instruksi khusus
7. Interaksi obat
8. Analoginya
9. Syarat dan ketentuan penyimpanan
10. Ketentuan pengeluaran dari apotek

Desferal adalah agen pengompleks yang mengikat besi dan aluminium.

Bentuk dan komposisi rilis

Bentuk sediaan Desferal adalah liofilisat untuk pembuatan larutan injeksi: hampir putih atau putih; larutan yang dilarutkan - tidak berwarna atau agak kekuningan (dalam botol 500 mg, dalam kotak karton berisi 10 botol).

Bahan aktif dalam 1 botol: deferoxamine mesylate - 500 mg.

Indikasi untuk digunakan

keracunan besi akut (pengobatan);
kelebihan zat besi kronis (pengobatan): hemosiderosis pasca transfusi jika terjadi anemia sideroblas, talasemia mayor, anemia hemolitik autoimun dan anemia lain dalam perjalanan kronis; peningkatan deposisi besi dengan porfiria kulit akhir dalam kasus-kasus proses mengeluarkan darah yang tidak mungkin; hemochromatosis idiopatik dalam kasus di mana proses mengeluarkan darah tidak mungkin dilakukan karena penyakit yang menyertai seperti hipoproteinemia, penyakit jantung, anemia berat;
kelebihan aluminium kronis pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani perawatan hemodialisis (pengobatan): penyakit tulang terkait aluminium; anemia, yang berhubungan dengan kandungan aluminium yang tinggi; ensefalopati dialisis;
membebani dengan aluminium / besi (diagnostik).

Kontraindikasi

Mutlak:

anuria;
Saya trimester kehamilan dan masa menyusui;
intoleransi individu terhadap komponen obat, kecuali dalam kasus di mana desensitisasi yang berhasil memungkinkan pengobatan.

Desferal harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal berat.

Cara pemberian dan dosis

Kelebihan zat besi kronis

Tujuan utama terapi pemeliharaan adalah untuk menyeimbangkan asupan dan ekskresi zat besi dan untuk mencegah perkembangan hemosiderosis.

Pada awal penggunaan obat, dianjurkan untuk mencapai keseimbangan besi negatif untuk secara bertahap mengurangi cadangannya yang meningkat dan mencegah munculnya efek toksik.

Mulailah terapi pada orang dewasa dan anak-anak setelah 10-20 transfusi darah pertama atau ketika kadar feritin serum mencapai 1000 ng / ml. Dosis Desferal yang berlebihan atau kelebihan zat besi dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan. Saat melakukan terapi pada anak di bawah usia 3 tahun, pertumbuhannya harus dipantau dengan cermat. Dosis harian maksimum adalah 40 mg / kg.

Dosis dan metode pemberian obat dipilih secara individual, selama pengobatan dapat disesuaikan (tergantung pada tingkat keparahan kelebihan zat besi).

Desferal harus digunakan dengan dosis efektif terendah. Untuk menilai reaksinya, pertama-tama perlu dilakukan pengukuran ekskresi harian zat besi oleh ginjal setiap hari dan untuk menentukan respons pasien terhadap peningkatan dosis obat. Setelah dosis optimal ditetapkan, jumlah ekskresi zat besi oleh ginjal harus diukur dengan interval beberapa minggu.

Dosis harian rata-rata Desferal juga dapat ditentukan dengan mempertimbangkan kandungan feritin serum dan nilai "indeks terapeutik", yang merupakan rasio dosis harian rata-rata obat (mg / kg) dengan konsentrasi serum feritin dalam darah (μg / L). Nilai indikator ini harus <0,025. Biasanya, kisaran dosis harian adalah 20-60 mg / kg.

Dosis harian yang dianjurkan tergantung pada serum feritin dalam darah:

<2000 ng / ml: sekitar 25 mg / kg;
2000-3000 ng / ml: sekitar 35 mg / kg;
> 3000 ng / ml: sampai 55 mg / kg.

Kelebihan rutin dari dosis harian rata-rata 50 mg / kg tidak dianjurkan. Batasan ini tidak berlaku untuk kasus di mana terapi khelasi yang sangat intensif diperlukan, dan pasien sudah berhenti tumbuh.

Dalam kasus di mana kadar feritin turun di bawah 1000 ng / ml, kemungkinan efek toksik Desferal meningkat. Saat menggunakan regimen dosis ini, pasien membutuhkan pemantauan yang sangat cermat. Di masa depan, dimungkinkan untuk mengurangi dosis harian.

Karena kebanyakan pasien tidak menerima obat setiap hari, dosis yang diberikan biasanya lebih tinggi dari dosis harian rata-rata. Misalnya, jika pasien diinfuskan 5 malam per minggu dengan dosis harian yang ditentukan 40 mg / kg (280 mg / kg per minggu), maka dosis tunggal akan menjadi 280 mg / kg: 5 (56 mg / kg).

Perlu diingat bahwa dengan terapi yang teratur, rata-rata harapan hidup pada penderita thalassemia meningkat.

Metode pemberian obat yang cukup efektif dianggap injeksi subkutan lambat menggunakan pompa infus ringan portabel selama 8-12 jam (terutama nyaman untuk pasien rawat jalan). Jika perlu, dimungkinkan untuk menambah waktu pemberian obat hingga 24 jam. Desferal harus diberikan dengan cara ini 5-7 kali seminggu.

Obat ini tidak ditujukan untuk injeksi bolus subkutan.

Pasien lansia Desferal biasanya diresepkan dalam dosis efektif minimum.

Ketersediaan jalur pemberian obat secara intravena selama transfusi darah memungkinkannya digunakan tanpa menimbulkan ketidaknyamanan tambahan bagi pasien. Ini terutama penting dalam kasus di mana administrasi subkutan tidak dapat ditoleransi dengan baik. Jangan menambahkan larutan Desferal langsung ke wadah darah. Itu dapat dimasukkan ke dalam sistem infus melalui Y-piece, yang harus dekat dengan situs IV. Cara ini jarang digunakan karena membatasi jumlah obat. Tidak mungkin untuk mempercepat proses infus (karena kemungkinan terjadinya kolaps vaskular).

Dalam kasus di mana terapi intensif dengan senyawa pengompleks dilakukan, dimungkinkan untuk menggunakan sistem implan untuk pemberian intravena. Metode ini diindikasikan untuk pasien yang, untuk alasan apapun, tidak dapat melanjutkan pemberian subkutan, serta untuk pasien dengan penyakit jantung yang berhubungan dengan kelebihan zat besi. Dosis Desferal ditentukan oleh tingkat keparahan gangguan tersebut. Dengan terapi intravena intensif dengan senyawa pengompleks, perlu untuk secara teratur menentukan ekskresi zat besi harian oleh ginjal (dosis obat dapat dikurangi). Saat membilas sistem, hati-hati harus dilakukan untuk menghindari masuknya cepat ke dalam darah jumlah sisa Desferal (mungkin ada di ruang "mati" sistem dan menyebabkan perkembangan kolaps).

Pemberian intramuskular hanya dapat digunakan dalam kasus di mana pemberian subkutan tidak memungkinkan. Dosis pemeliharaan ditentukan secara individual, dengan mempertimbangkan nilai-nilai ekskresi zat besi oleh ginjal, sedangkan nilainya tidak tergantung pada rute pemberian.

Kelebihan zat besi, sebagai suatu peraturan, disertai dengan kekurangan vitamin C. Setelah bulan pertama penggunaan Desferal secara teratur, dimungkinkan untuk meresepkan vitamin C dalam dosis harian hingga 200 mg dalam beberapa dosis. Vitamin C meningkatkan ketersediaan zat besi untuk chelating. Untuk anak di bawah 10 tahun, vitamin C biasanya diresepkan 50 mg, untuk anak yang lebih besar 100 mg. Peningkatan tambahan dalam ekskresi kompleks yang mengandung zat besi oleh ginjal dengan peningkatan lebih lanjut dalam dosis vitamin C tidak diamati.

Keracunan besi akut

Desferal harus digunakan dalam kombinasi dengan aktivitas standar lainnya.

Terapi diindikasikan untuk pasien berikut:

pasien yang tidak hanya menunjukkan gejala sementara yang ringan (misalnya, lebih dari 1 episode buang air besar atau muntah);
pasien yang memiliki beberapa bayangan selama pemeriksaan rontgen rongga perut (dalam kebanyakan kasus, gejala keracunan besi kemudian muncul);
pasien dengan nyeri perut yang parah, tanda-tanda lesu, asidosis atau hipovolemia;
setiap pasien yang memiliki manifestasi klinis, dan konsentrasi besi serum dalam darah melebihi 0,3-0,35 mg / dl (terlepas dari total kapasitas pengikatan besi serum darah). Pendekatan konservatif tanpa penggunaan Desferal juga dimungkinkan dalam kasus di mana konsentrasi besi serum dalam darah berada dalam kisaran 0,3-0,5 mg / dL pada pasien tanpa gejala klinis, serta pada pasien dengan diare tanpa gejala lain atau muntah yang terisolasi. tanpa darah.

Rute pemberian yang disukai adalah terus menerus melalui intravena dengan kecepatan 15 mg / kg / jam. Segera setelah kondisi pasien memungkinkan, kecepatan pemberian harus dikurangi (biasanya setelah 4-6 jam). Jumlah total Desferal yang diberikan dalam 24 jam tidak boleh melebihi 80 mg / kg.

Terapi dilanjutkan sampai semua kondisi berikut terpenuhi:

tidak adanya tanda / gejala keracunan besi sistemik (asidosis dan peningkatan manifestasi hepatotoksik);
konsentrasi besi serum yang terkoreksi mencapai nilai rendah atau normal. Jika tidak mungkin untuk mengukur secara akurat konsentrasi zat besi dalam darah dengan adanya Desferal, dimungkinkan untuk menghentikan terapi jika semua kondisi lain terpenuhi, dan juga asalkan konsentrasi serum zat besi dalam darah tidak meningkat;
konfirmasi hilangnya beberapa bayangan pada pasien dengan bayangan yang awalnya teridentifikasi (dengan melakukan pemeriksaan sinar-X berulang pada organ perut), karena ini adalah penanda penyerapan zat besi yang sedang berlangsung;
normalisasi warna urin pada pasien yang sebelumnya dicat dengan warna merah muda anggur.

Efektivitas terapi tergantung pada diuresis yang memadai, yang harus memastikan penghapusan kompleks ferrioxamine yang mengandung besi dari tubuh. Pada kasus anuria / oliguria, mungkin perlu dilakukan hemofiltrasi, dialisis peritoneal atau hemodialisis.

Kelebihan aluminium kronis pada penyakit ginjal stadium akhir

Kompleks aluminium dan besi dengan Desferal diekskresikan selama dialisis. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, ekskresi kompleks ini meningkat dengan penggunaan hemodialisis.

Pengobatan sebaiknya diberikan bila ada gejala aluminium overload atau tanda disfungsi organ. Desferal juga harus dipertimbangkan pada kasus asimtomatik, jika konsentrasi aluminium serum di dalam darah terus-menerus melebihi 60 ng / ml dan terdapat tes Desferal positif, terutama jika biopsi tulang menunjukkan tanda-tanda lesi yang berhubungan dengan aluminium.

Regimen dosis yang dianjurkan adalah 5 mg / kg sekali seminggu. Pada konsentrasi aluminium 300 ng / ml, obat juga harus disuntikkan perlahan secara intravena 5 jam sebelum sesi hemodialisis.

Setelah 3 bulan pertama terapi dan periode "washout" berikutnya, yang berlangsung selama 4 minggu, tes Desferal harus dilakukan. Jika menurut hasil dua tes Desferal, dilakukan dengan selang waktu 30 hari, ternyata konsentrasi aluminium serum dalam darah tidak lebih dari 50 ng / ml lebih tinggi dari tingkat awal, obat tersebut dibatalkan.

Untuk pasien yang menjalani dialisis peritoneal siklik kontinu (CCPD) atau dialisis peritoneal rawat jalan terus menerus (CAPD), Desferal dapat diberikan secara intramuskular, subkutan, perlahan secara intravena, atau intraperitoneal. Dalam kasus seperti itu, pemberian intraperitoneal dianjurkan.

Desferal harus diberikan dengan kecepatan 5 mg / kg sekali seminggu sebelum sesi dialisis terakhir pada hari itu.

Tes desferal

Pengujian ini didasarkan pada sifat Desferal untuk tidak meningkatkan pelepasan aluminium dan besi di atas level tertentu.

Skema penggunaan narkoba:

tes untuk mendeteksi kelebihan zat besi dengan fungsi ginjal normal: 500 mg Desferal disuntikkan secara intramuskular, setelah itu urin harus dikumpulkan selama 6 jam untuk menentukan kandungan zat besi di dalamnya. Pelepasan 1–1,5 mg (18–27 μmol) zat besi menunjukkan kelebihan zat besi; angka yang lebih tinggi di antara patologi;
tes untuk mendeteksi kelebihan aluminium pada gagal ginjal stadium akhir (disarankan untuk pasien dengan konsentrasi aluminium serum> 60 ng / ml, dan feritin> 100 ng / ml): untuk menentukan konsentrasi aluminium awal segera sebelum sesi hemodialisis, darah harus diambil untuk dianalisis. Selama 60 menit terakhir sesi, 5 mg / kg Desferal secara perlahan disuntikkan secara intravena. Pada awal sesi hemodialisis berikutnya (44 jam setelah infus obat yang disebutkan di atas), sampel darah diambil untuk menentukan kembali kadar aluminium serum dalam darah. Hasilnya dianggap positif dalam kasus di mana konsentrasi aluminium dalam serum darah meningkat lebih dari 150 ng / ml dibandingkan dengan tingkat awal. Namun, harus diperhitungkan bahwa uji negatif tidak sepenuhnya mengecualikan adanya kelebihan aluminium.

Instruksi untuk penggunaan

Untuk pemberian subkutan, larutan Desferal dengan konsentrasi tidak lebih dari 95 mg / ml (pelarut - air untuk injeksi) harus digunakan. Untuk pemberian intramuskular, konsentrasi larutan yang lebih tinggi mungkin diperlukan (5 ml air untuk injeksi harus disuntikkan dengan semprit ke dalam vial, kemudian dikocok dengan baik).

Hanya larutan bening dan sedikit kekuningan atau tidak berwarna yang dapat digunakan. Larutan 10% selanjutnya dapat diencerkan dengan larutan infus yang umum digunakan (larutan glukosa 5%, larutan natrium klorida 0,9%, larutan Ringer, larutan laktat Ringer), larutan dialisis peritoneal (Glukosa Dianeal PD4 2,27%, Glukosa Dianeal 137 2,27%, CAPD / DPCA 2 Glukosa 1,5%).

Saat melakukan tes Desferal dan mengobati kelebihan aluminium kronis, dosis 5 mg / kg (larutan 5 ml dalam botol) cukup untuk pasien dengan berat 100 kg. Dengan mempertimbangkan berat badan pasien, volume larutan Desferal yang sesuai dikeluarkan dari botol dan ditambahkan ke 150 ml larutan natrium klorida 0,9%.

Obat yang diencerkan juga dapat ditambahkan ke cairan dialisis dan diberikan secara intraperitoneal selama CAPD dan CCPD.

Banyak pasien lebih suka menggunakan pompa infus pada malam hari.

Solusi yang disiapkan harus digunakan dalam waktu 24 jam bila disimpan pada suhu kamar (hingga 23 ° C).

Efek samping

Beberapa gejala dan tanda yang dijelaskan di bawah ini sebagai efek samping sebenarnya mungkin merupakan manifestasi dari penyakit yang mendasarinya (kelebihan zat besi / aluminium).

Kemungkinan pelanggaran (> 10% - sangat sering;> 1% dan 0,1% dan 0,01% dan <0,1% - jarang; <0,01% - sangat jarang; jika tidak mungkin untuk memperkirakan frekuensi kejadian - dengan frekuensi yang tidak diketahui):

sistem kekebalan: sangat jarang - angioedema, reaksi anafilaksis, syok anafilaksis;
sistem kardiovaskular: jarang - takikardia, syok, penurunan tekanan darah yang nyata;
sistem saraf: sering - sakit kepala; sangat jarang - gangguan neurologis, termasuk pusing; peningkatan manifestasi ensefalopati, yang berhubungan dengan dialisis pada pasien dengan kelebihan aluminium, paresthesia, neuropati perifer; dengan frekuensi yang tidak diketahui - kejang;
sistem pencernaan: sering - mual; jarang - sakit perut, muntah; sangat jarang - diare;
sistem pernapasan: jarang - asma; sangat jarang - infiltrasi paru, gangguan pernapasan akut;
organ penglihatan: jarang - penurunan ketajaman penglihatan, skotoma, penglihatan kabur, kromatopsia, kehilangan penglihatan, defek lapang pandang, hemeralopia, neuritis optik, opasitas kornea, katarak, retinopati;
gangguan organ pendengaran dan labirin: jarang - tinnitus, tuli sensorineural;
kulit dan jaringan subkutan: sering - urtikaria; sangat jarang - ruam umum;
ginjal dan saluran kemih: dengan frekuensi yang tidak diketahui - kerusakan pada tubulus ginjal, gagal ginjal akut;
jaringan ikat dan muskuloskeletal: sangat sering - mialgia, artralgia; sering - retardasi pertumbuhan dan kerusakan tulang (displasia metafisis); dengan frekuensi yang tidak diketahui - kejang otot;
penyakit parasit / infeksi: jarang - mukormikosis; sangat jarang - gastroenteritis yersiniosis;
data instrumental / laboratorium: sangat jarang - perubahan gambaran darah tepi (termasuk leukopenia, trombositopenia); dengan frekuensi yang tidak diketahui - peningkatan kreatinin serum dalam darah;
kelainan dan kelainan umum di tempat suntikan: sangat sering - keropeng / kerak di tempat suntikan, bengkak, nyeri, infiltrasi, gatal, eritema; sering - demam; jarang - edema lokal, ruam vesikuler, terbakar.

Perkembangan kejang selama terapi biasanya diamati pada pasien hemodialisis dengan kelebihan aluminium.

Ekskresi kompleks Desferal dengan zat besi oleh ginjal dapat menyebabkan pewarnaan urin dalam warna coklat kemerahan.

Pengobatan kelebihan aluminium dapat menyebabkan hipokalsemia dan eksaserbasi hiperparatiroidisme.

instruksi khusus

Pemberian Desferal intravena yang cepat dapat menyebabkan perkembangan hipotensi dan syok (dimanifestasikan dalam bentuk kemerahan pada kulit, kolaps pembuluh darah, takikardia, urtikaria).

Penggunaan Desferal dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan penglihatan, terutama pada pasien dengan kadar serum ferritin yang rendah dalam darah. Tinnitus dan tuli sensorineural kadang-kadang terjadi jika rejimen dosis diamati dan dosis obat dikurangi dalam kasus penurunan konsentrasi feritin (rasio dosis harian rata-rata obat dengan konsentrasi serum feritin dalam darah harus <0,025). Pada pasien tersebut, gangguan penglihatan diamati setelah pemberian larutan tunggal. Saat menggunakan dosis rendah, kemungkinan reaksi yang merugikan berkurang. Dalam kasus gangguan penglihatan atau pendengaran, Desferal harus segera dibatalkan. Dalam kebanyakan kasus, perubahan yang terkait dengan terapi bersifat reversibel. Kedepannya, perawatan bisa dilanjutkan,tetapi dengan penggunaan dosis yang lebih rendah dan di bawah pengawasan medis yang ketat untuk penglihatan dan pendengaran. Sebelum memulai terapi dan selanjutnya setiap 3 bulan, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan oftalmologi dan audiometri, terutama dengan kadar feritin yang berkurang.

Saat menggunakan Desferal pada pasien dengan gagal ginjal berat, kehati-hatian harus dilakukan.

Kompleks desferrioksamin dari aluminium dan besi dihilangkan dengan hemodialisis. Dengan gagal ginjal selama hemodialisis, peningkatan ekskresi kompleks ini dimungkinkan. Pasien dengan insufisiensi ginjal yang menerima sesi pemeliharaan hemodialisis dan memiliki kadar feritin serum yang berkurang dalam darah mereka lebih mungkin untuk mengembangkan reaksi yang merugikan. Gangguan jaringan tulang dan retardasi pertumbuhan diamati saat Desferal digunakan pada dosis di atas 60 mg / kg, terutama pada pasien yang memulai pengobatan dalam 3 tahun pertama kehidupan. Pada dosis 40 mg / kg ke bawah, risiko ini berkurang. Pada anak-anak selama masa terapi, dianjurkan untuk memantau tinggi dan berat badan setiap 3 bulan.

Sindrom gangguan pernapasan telah dijelaskan dengan pemberian intravena dengan dosis yang terlalu tinggi dalam pengobatan keracunan besi akut serta talasemia. Dalam hal ini, dosis obat harian yang direkomendasikan tidak boleh dilampaui.

Jika selama terapi terjadi peningkatan suhu tubuh, yang disertai dengan enteritis / enterokolitis akut, faringitis atau nyeri yang menyebar di perut, disarankan untuk menghentikan sementara penggunaan Desferal, melakukan analisis bakteriologis, kemudian segera memulai terapi antibiotik yang sesuai. Setelah infeksi sembuh, obat dapat dilanjutkan.

Ada informasi tentang kasus mukorosis yang jarang terjadi, dalam beberapa kasus berakibat fatal (jika muncul tanda-tanda penyakit, Desferal harus dibatalkan).

Untuk infus subkutan, jarum tidak boleh dimasukkan terlalu dekat dengan dermis.

Ada bukti kelainan jantung dengan latar belakang terapi kombinasi dengan vitamin C (lebih dari 500 mg per hari) pada pasien dengan kelebihan zat besi kronis yang parah (sebagai aturan, setelah penghapusan vitamin C, indikator menjadi normal).

Rekomendasi penggunaan vitamin C dalam terapi kombinasi:

pengobatan hanya dapat dimulai setelah 1 bulan menggunakan Desferal;
pemantauan aktivitas jantung harus dilakukan secara teratur;
dosis harian tidak boleh melebihi 200 mg, dibagi menjadi beberapa dosis;
pengenalan vitamin C paling baik dimulai segera setelah dimulainya infus Desferal;
pengangkatan pada pasien dengan gagal jantung tidak dianjurkan.

Dalam kasus ensefalopati, yang berhubungan dengan kelebihan aluminium, penggunaan Desferal dosis tinggi dapat menyebabkan eksaserbasi gejala neurologis (kejang). Obat tersebut dapat membantu mempercepat timbulnya demensia terkait hemodialisis. Perawatan awal dengan clonazepam telah dilaporkan untuk mencegah terjadinya komplikasi neurologis ini. Selain itu, pengobatan kelebihan aluminium dapat menyebabkan penurunan kadar kalsium serum dalam darah dan eksaserbasi hiperparatiroidisme.

Mengingat profil keamanan Desferal, yaitu kemungkinan timbulnya pusing atau efek samping lain dari sistem saraf pusat, termasuk gangguan pendengaran / penglihatan, pertanyaan tentang kemampuan mengemudikan kendaraan harus diputuskan secara individual.

Interaksi obat

Dengan kombinasi penggunaan Desferal dengan obat / zat tertentu, efek berikut dapat berkembang:

proklorperazin: gangguan kesadaran sementara;
vitamin C (dalam dosis harian 500 mg) pada kelebihan zat besi kronis yang parah: disfungsi jantung (reversibel);
larutan heparin untuk injeksi: ketidakcocokan.

Skintigram yang diperoleh dengan penggunaan galium-67 dapat terdistorsi (terkait dengan ekskresi cepat galium-67 yang terkait dengan Desferal dalam urin). Dalam hal ini, disarankan untuk menghentikan penggunaan obat 48 jam sebelum skintigrafi.

Anda tidak boleh menggunakan larutan garam natrium klorida 0,9% sebagai pelarut untuk bahan kering (ini dapat digunakan untuk pengenceran lebih lanjut setelah melarutkan liofilisat dalam air untuk injeksi).

Analog

Tidak ada informasi tentang analog.

Syarat dan ketentuan penyimpanan

Simpan pada suhu hingga 30 ° C. Jauhkan dari jangkauan anak-anak.

Umur simpan adalah 1,5 tahun.

Ketentuan pengeluaran dari apotek

Disalurkan dengan resep dokter.

Informasi tentang obat bersifat umum, disediakan untuk tujuan informasional saja dan tidak menggantikan instruksi resmi. Pengobatan sendiri berbahaya bagi kesehatan!