Gemcitabine - Petunjuk Penggunaan, Ulasan, Harga, Analog

2024 Pengarang: Rachel Wainwright | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-15 07:40

Gemcitabine

Gemcitabine: petunjuk penggunaan dan ulasan

1. 1. Bentuk dan komposisi pelepasan
2. 2. Sifat farmakologis
3. 3. Indikasi untuk digunakan
4. 4. Kontraindikasi
5. 5. Metode aplikasi dan dosis
6. 6. Efek samping
7. 7. Overdosis
8. 8. Instruksi khusus
9. 9. Aplikasi selama kehamilan dan menyusui
10. 10. Gunakan di masa kecil
11. 11. Interaksi obat
12. 12. Analog
13. 13. Syarat dan ketentuan penyimpanan
14. 14. Ketentuan pengeluaran dari apotek
15. 15. Ulasan
16. 16. Harga di apotek

Nama latin: Gemcitabin

Kode ATX: L01BC05

Zat aktif: gemcitabine

Produsen: Nativa LLC (Rusia); Hetero Labs Limited (India); OAO Nizhpharm (Rusia); VMJ Pharmaceuticals Pvt. Ltd. Ltd. (VMG Pharmaceuticals Pvt. Ltd.) (India)

Deskripsi dan pembaruan foto: 2019-07-10

Harga di apotek: dari 971 rubel.

Membeli

Gemcitabine adalah antimetabolit, obat antineoplastik.

Bentuk dan komposisi rilis

Bentuk sediaan Gemcitabine adalah liofilisat untuk menyiapkan larutan infus: massa bubuk putih (200 mg atau 1000 mg dalam botol kaca tanpa warna, dalam kotak karton 1, 5, 10, 48, 50, 100, 150, 200, 250 atau 300 botol).

1 botol berisi:

• zat aktif: gemcitabine hydrochloride - 228 mg atau 1140 mg, yang setara dengan 200 mg atau 1000 mg gemcitabine;
• komponen pembantu: natrium asetat trihidrasi, manitol, natrium hidroksida.

Sifat farmakologis

Farmakodinamik

Gemcitabine adalah analog pirimidin dan milik prodrugs. Di dalam tubuh, ia menjadi aktif melalui partisipasi dalam proses metabolisme dalam sel tumor di bawah pengaruh nukleosida kinase, dan membentuk nukleosida difosfat dan trifosfat yang aktif secara farmakologis. Gemcitabine difosfat adalah inhibitor ribonukleotida reduktase; gemcitabine triphosphate dimasukkan ke dalam asam deoksiribonukleat (DNA), ke asam ribonukleat (RNA) ini berlaku untuk tingkat yang lebih rendah, menambahkan satu nukleotida tambahan ke rantai yang tumbuh, mencegah sintesis DNA lebih lanjut dan menghentikan lisis sel terprogram (apoptosis). Dalam hal ini, perbaikan DNA tidak memungkinkan. Dengan partisipasi gemcitabine, proses induksi fragmentasi DNA internukleosom terjadi pada sel T-limfoblas,yang mengacu pada faktor-faktor yang memprogram kematian sel.

Gemcitabine menandai langkah-langkah spesifisitas fase: menghentikan fungsi vital sel dalam sel fase S dan mencegah perkembangan tumor yang diamati pada antarmuka dan S G ₁. Gemcitabine memiliki sifat radiosensitizing yang signifikan, yang dimanifestasikan pada konsentrasi yang lebih rendah daripada yang sitotoksik.

Farmakokinetik

Setelah infus gemcitabine tunggal dengan dosis 1000 mg / m ² selama 30 menit, konsentrasi plasma maksimumnya dicapai dalam waktu sekitar 3-15 menit. Ini mengikat protein plasma sedikit (tingkat pengikatan tidak melebihi 10%). Konsentrasi terapeutik nukleosida dalam plasma darah adalah 4–5 μg / ml dan tetap konstan selama 1,5 jam. Bersihan sistemik, volume distribusi dan eliminasi waktu paruh cenderung linier dengan usia pasien dan durasi infus.

Dengan infus intravena dalam dosis Gemcitabine 500-2592 mg / m ² selama 0,4-1,2 jam konsentrasi maksimum dalam plasma adalah 3,2-45,5 μg / ml ditentukan selama 5 menit pada akhir infus. Volume sebaran di bagian tengah sama dengan 12,4 l / m ² untuk wanita dan 17,5 l / m ² untuk pria (angka perbedaan individu mencapai 91,9%). Volume distribusi di bagian perifer adalah 47,4 l / m ² dan tidak tergantung pada jenis kelamin pasien.

Pada wanita, waktu paruh lebih lama dibandingkan pria, masing-masing sebesar 49-94 menit dan 42-79 menit. Jarak bebas sistemik bervariasi dari 0,5 hingga 1,5 l / mnt / m ². Pada wanita, ada klirens obat yang lebih rendah (sekitar 25%) dibandingkan dengan pasien pria. Waktu paruh metabolit aktif dari sel mononuklear darah tepi pada fase terminal berkisar antara 1,7 hingga 19,4 jam. Berkisar izin ginjal dari 2 sampai 7 l / h / m ². Bila diberikan seminggu sekali, gemcitabine tidak menumpuk di dalam tubuh.

Obat ini secara bertahap dimetabolisme di sel darah, ginjal, hati dengan bantuan enzim cytidine deaminase, membentuk metabolit tidak aktif 2'-deoxy-2 ', 2'-difluoruridine (uracil). Tingkat darah maksimum dari metabolit ini dicatat 30 menit setelah infus. Konsentrasi nukleosida di dalam sel berbanding lurus dengan konsentrasi dalam plasma, namun, jika konsentrasinya dalam plasma darah melebihi 5 μg / ml, tidak ada peningkatan lebih lanjut dalam konsentrasi nukleosida intraseluler yang diamati.

Gemcitabine diekskresikan terutama dalam urin sebagai metabolit urasil, yang tidak memiliki aktivitas farmakologis (89% dari dosis yang diambil), dan juga tidak berubah (sekitar 10% dari dosis yang diambil). Kurang dari 1% dari dosis yang diminum diekskresikan melalui usus.

Gagal ginjal dengan tingkat keparahan sedang atau sedang (laju filtrasi glomerulus 30-80 ml / menit) tidak mengubah parameter farmakokinetik gemcitabine. Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal, metabolit yang tidak aktif dapat menumpuk di dalam tubuh.

Indikasi untuk digunakan

Menurut petunjuknya, Gemcitabine diindikasikan untuk pengobatan tumor stadium lanjut atau metastasis lokal:

• kanker paru non-sel kecil: monoterapi - pasien lanjut usia dengan status fungsional kedua pada skala ECOG-WHO (sistem lima poin untuk menilai kondisi umum pasien kanker 0-4), atau terapi lini pertama - dalam kombinasi dengan cisplatin;
• kanker urothelial (kanker uretra, ureter, pelvis ginjal, kandung kemih): monoterapi atau kombinasi dengan cisplatin;
• kanker payudara: monoterapi - dengan perkembangan kondisi setelah terapi lini pertama dalam kombinasi dengan antrasiklin, atau terapi kombinasi dengan paclitaxel setelah penggunaan awal antrasiklin dalam terapi neoadjuvan dan / atau adjuvan pada pasien tanpa kontraindikasi pada pengangkatan mereka;
• kanker ovarium: monoterapi atau dalam kombinasi dengan karboplatin dalam perkembangan patologi pada pasien yang telah menjalani terapi lini pertama berdasarkan senyawa platinum;
• kanker serviks: dalam kombinasi dengan cisplatin;
• monoterapi untuk kanker pankreas.

Kontraindikasi

• masa kehamilan;
• menyusui;
• masa kecil;
• hipersensitivitas terhadap komponen obat.

Perhatian harus dilakukan saat menggunakan Gemcitabine pada pasien dengan bentuk akut penyakit infeksi virus, jamur atau etiologi bakteri (termasuk herpes zoster, cacar air), gagal hati, kerusakan hati metastatik, hepatitis, riwayat patologi kardiovaskular, penghambatan hematopoiesis sumsum tulang (termasuk setelah radiasi atau kemoterapi), gagal ginjal stadium parah, alkoholisme kronis dan selama periode terapi radiasi.

Petunjuk penggunaan Gemcitabine: metode dan dosis

Solusi Gemcitabine yang sudah jadi digunakan dengan infus (iv) tetes selama 0,5 jam.

Perawatan harus dilakukan di rumah sakit dengan mematuhi peraturan yang ditetapkan untuk pengenceran dan persiapan larutan injeksi (kotak steril, sarung tangan bedah sekali pakai, masker) oleh petugas medis yang terlatih khusus.

Untuk melarutkan liofilisat, Anda hanya dapat menggunakan larutan natrium klorida 0,9% untuk injeksi, yang tidak mengandung bahan pengawet.

Ke isi botol, tambahkan jumlah pelarut per 200 mg gemcitabine setidaknya 5 ml cairan, karena konsentrasi bahan aktif tidak boleh melebihi 40 mg per 1 ml. Untuk pembubaran obat yang sempurna, botol harus dikocok perlahan sampai memperoleh struktur transparan.

Setelah melarutkan dosis liofilisat yang diperlukan, larutan yang disiapkan dicampur dengan pelarut yang cukup untuk infus intravena.

Sebelum pemberian langsung, diperlukan penilaian visual dari larutan karena tidak adanya partikel tersuspensi.

Dosis yang dianjurkan:

• kanker paru bukan sel kecil: monoterapi - dengan kecepatan 1000 mg per 1 m ² permukaan tubuh pada hari ke-1, ke-8 dan ke-15 dari setiap siklus 28 hari; sebagai bagian dari terapi kombinasi dengan cisplatin: 1250 mg per 1 m ² pada hari ke-1 dan ke-8 dari setiap siklus 21 hari atau 1000 mg per 1 m ² pada masing-masing hari ke-1, ke-8 dan ke-15. Siklus 28 hari (dosis cisplatin - 70 mg per 1 m ² pada hari pertama siklus setelah pemberian obat dengan latar belakang overhidrasi);
• kanker urothelial (termasuk dangkal): monoterapi - 1250 mg per 1 m ² pada tanggal 1, 8 dan 15 hari dari setiap siklus 28-hari; terapi kombinasi dengan cisplatin - 1000 mg per 1 m ² pada hari ke-1, ke-8 dan ke-15 dari setiap siklus 28 hari. Cisplatin (segera setelah infus gemcitabine) - dengan dosis 70 mg per 1 m ² pada hari ke-1 atau ke-2 dari setiap siklus;
• kanker payudara: monoterapi untuk perkembangan neoplasma setelah baris pertama dari terapi, termasuk anthracyclines - 1000-1200 mg per 1 m ² pada tanggal 1, 8 dan 15 hari dari setiap siklus 28-hari. Dikombinasikan terapi lini pertama dalam perkembangan kondisi setelah anthracyclines termasuk neoadjuvant dan / atau terapi adjuvant - 1250 mg per 1 m2 ^dari permukaan tubuh pada tanggal 1 dan hari ke-8 dari siklus 21-hari dalam kombinasi dengan paclitaxel (dengan dosis 175 mg per 1 m ² pada hari pertama setiap siklus selama tiga jam infus sebelum pemberian obat);
• kanker ovarium: monoterapi - 800-1250 mg per 1 m ² pada hari ke-1, ke-8 dan ke-15 dari setiap siklus 28 hari; terapi kombinasi - 1000 mg per 1 m ² pada hari ke-1 dan ke-8 dari setiap siklus 21 hari dalam kombinasi dengan karboplatin dengan dosis 4 mg per 1 ml per menit (pada hari pertama setiap siklus setelah infus gemcitabine);
• kanker serviks: terapi kombinasi - 1250 mg per 1 m ² pada hari ke-1 dan ke-8 dari siklus 21 hari dalam kombinasi dengan cisplatin dengan dosis 70 mg per 1 m ² pada hari pertama siklus setelah pemberian obat di latar belakang hiperhidrasi. Dengan terapi kemoradiasi simultan untuk kanker stadium lanjut, gemcitabine diinfuskan 1-2 jam sebelum dimulainya terapi radiasi dengan dosis 125 mg per 1 m ², diikuti dengan pemberian cisplatin secara intravena dengan dosis 40 mg per 1 m ²;
• kanker pankreas: monoterapi - 1000 mg per 1 m ² seminggu sekali. Durasi kursus adalah 7 infus, kemudian, setelah istirahat seminggu, dosis obat diberikan pada hari ke-1, ke-8 dan ke-15 dari setiap siklus 28 hari.

Skema umum administrasi untuk semua indikasi dengan siklus 28 hari: infus pada dosis yang dianjurkan dilakukan 1 kali per minggu selama 3 minggu, diikuti dengan istirahat 1 minggu dan siklus diulang.

Selama terapi, dosis Gemcitabine dapat dikurangi hingga 50% dengan perkembangan bentuk toksisitas non-hematologis yang parah (3-4 derajat) (dengan pengecualian mual, muntah, alopecia).

Sebelum setiap prosedur pemberian obat, pasien harus memeriksa tingkat konsentrasi leukosit, trombosit, dan granulosit. Jika terjadi gejala yang menunjukkan penekanan sumsum tulang, pengobatan dihentikan sementara atau dilanjutkan dengan dosis yang dikurangi.

Saat mengobati kanker paru-paru non-sel kecil, kanker urothelial (monoterapi atau kombinasi dengan cisplatin), kanker pankreas dengan jumlah granulosit total 1000x10 ⁶ / l, dosis yang dianjurkan tidak diubah, pada 500-999x10 ⁶ / l dikurangi 25%, dan dengan a kurang dari 500x10 ⁶ / l, penggunaan Gemcitabine untuk sementara dihentikan.

Saat terapi gabungan kanker payudara dengan paclitaxel, dosis obat disesuaikan dengan indikator jumlah granulosit dan trombosit. Jika jumlah granulosit lebih tinggi dari 1200x10 ⁶ / l, dosis tidak diubah, jika indikator ini dalam kisaran 1000-1199x10 ⁶ / l, dosis dikurangi 25%, 700-999x10 ⁶ / l (dan jumlah trombosit sama atau lebih tinggi dari 50.000x10 ⁶ / l) - dosis dikurangi hingga 50%, kurang dari 700x10 ⁶ / l - pengobatan dihentikan sementara.

Ketika terapi kombinasi kanker ovarium dengan karboplatin, dosis Gemcitabine yang dianjurkan tidak dikurangi dengan jumlah total granulosit sama atau lebih tinggi dari 1500x10 ⁶ / l, dengan indikator 1000-1499x10 ⁶ / l, dosisnya dikurangi 50%, dan jika kurang dari 1000x10 ⁶ / l, istirahat ditentukan dalam perawatan.

Pasien di atas usia 65 tahun tidak memerlukan perubahan dalam regimen dosis.

Pada laju filtrasi glomerulus 30-80 ml / menit pada pasien dengan gagal ginjal sedang atau sedang, farmakokinetik gemcitabine tidak berubah secara signifikan.

Setelah prosedur, perlu membuang jarum suntik, botol kecil dan sisa obat yang tidak terpakai.

Efek samping

• dari sistem hematopoietik: sering - anemia, leukopenia, trombositopenia; sangat jarang - trombositosis;
• pada bagian dari sistem kardiovaskular: jarang - menurunkan tekanan darah (TD), infark miokard, nyeri dada, aritmia, gagal jantung;
• dari sistem saraf pusat: sering - insomnia, sakit kepala, mengantuk;
• dari sistem pencernaan: sangat sering - mual, muntah, peningkatan aktivitas enzim hati, alkali fosfatase; sering - diare, anoreksia, stomatitis, sembelit, peningkatan kadar bilirubin;
• pada bagian kulit: sering - ruam kulit, alopecia, gatal;
• dari sistem pernapasan: sangat sering - sesak napas; sering - rinitis, batuk; jarang - edema paru, pneumonia interstitial, bronkospasme; jarang - bentuk akut dari sindrom gangguan pernapasan;
• dari sistem kemih: sangat sering - hematuria dan proteinuria sedang; jarang - gagal ginjal, gejala sindrom uremik hemolitik (trombositopenia, penurunan konsentrasi hemoglobin, peningkatan kadar kreatinin, bilirubin, dehidrogenase laktat dan / atau urea dalam serum);
• reaksi lokal: jarang - kemerahan, nyeri atau iritasi di tempat suntikan;
• lainnya: sangat sering - edema perifer, sindrom mirip flu; sering - menggigil, demam, astenia, mialgia, sakit punggung; jarang - bengkak pada wajah, paresthesia, pelanggaran refleks tendon; sangat jarang - reaksi anafilaksis.

Overdosis

Saat mengambil Gemcitabine dalam dosis tinggi, overdosis obat disertai dengan gejala berikut: ruam kulit yang diucapkan, manifestasi anemia dan myelodepression (peningkatan kelemahan atau kelelahan), paresthesia, neutropenia, leukopenia, trombositopenia (ekimosis, perdarahan, perdarahan, darah dalam tinja dan urin, tar hitam), gejala infeksi (nyeri atau sulit buang air kecil, batuk, menggigil, nyeri punggung atau samping, suara serak).

Jika dicurigai overdosis, terapi simtomatik dianjurkan. Anda juga harus memastikan pemantauan medis yang konstan terhadap kondisi pasien, yang akan mencakup penghitungan formula darah.

Penangkal khusus untuk gemcitabine tidak diketahui.

instruksi khusus

Anda dapat mulai menggunakan Gemcitabine jika jumlah absolut granulosit adalah 1500 / μl atau lebih, dan jumlah trombosit tidak kurang dari 100.000 / μl.

Keputusan untuk membatalkan pemberian dosis obat berikutnya dibuat oleh dokter yang merawat berdasarkan penilaian klinis dari dinamika toksisitas.

Untuk mendeteksi toksisitas non-hematologi secara tepat waktu, diperlukan pemeriksaan rutin pasien dan penilaian fungsi ginjal dan hati. Pengurangan dosis ditampilkan selama siklus saat ini atau di awal siklus baru, bertahap, dengan mempertimbangkan tingkat toksisitas.

Jika terjadi kontak obat yang tidak disengaja pada kulit atau selaput lendir, segera cuci area yang terkena secara menyeluruh dengan aliran air yang kuat atau dengan sabun.

Risiko mengembangkan efek samping Gemcitabine dari sistem pernapasan pada kanker paru-paru atau metastasis di paru-paru meningkat.

Jika gejala sindrom hemolitik-uremik, pneumonitis, atau kecurigaan muncul selama terapi, obat harus segera dihentikan.

Frekuensi dan durasi infus tidak boleh dilanggar, karena dengan frekuensi pemberian lebih dari sekali seminggu atau pengenalan Gemcitabine selama lebih dari satu jam, risiko efek samping dan peningkatan keparahannya meningkat.

Frekuensi dan keparahan leukopenia atau trombositopenia meningkat dengan latar belakang pengobatan sebelumnya dengan sitostatika, dan penurunan progresif dalam jumlah leukosit dan trombosit dapat diamati setelah terapi selesai.

Risiko berkembangnya gagal hati meningkat pada pasien dengan metastasis hati, sirosis hati, hepatitis, atau riwayat alkoholisme.

Pasien harus diberitahu tentang perlunya perhatian medis segera jika gejala supresi sumsum tulang, perdarahan yang tidak diketahui asalnya atau perdarahan, bintik merah pada kulit, tinja berwarna hitam, darah dalam urin atau tinja muncul selama masa pengobatan.

Wanita dan pria usia subur harus menggunakan kontrasepsi yang dapat diandalkan selama dan selama 6 bulan setelah penghentian terapi.

Selama periode penggunaan Gemcitabine, setiap intervensi gigi dan vaksinasi dengan vaksin virus dikontraindikasikan.

Penggunaan vaksin hanya mungkin 3-12 bulan setelah penggunaan gemcitabine berakhir.

Karena risiko pendarahan, perawatan harus dilakukan saat menyikat gigi, menggunakan tusuk gigi dan benang gigi untuk menghindari kerusakan pada gusi.

Pengaruh pada kemampuan mengemudi kendaraan dan mekanisme yang kompleks

Selama masa pengobatan, kehati-hatian harus diberikan saat mengendarai kendaraan dan mekanisme.

Aplikasi selama kehamilan dan menyusui

Keamanan gemcitabine pada wanita hamil belum pernah diteliti. Hasil studi eksperimental menunjukkan bahwa obat tersebut ditandai dengan efek fetotoksik dan embriotoksik, serta efek negatif pada perjalanan kehamilan dan perkembangan anak setelah melahirkan. Oleh karena itu, pengangkatan Gemcitabine selama kehamilan merupakan kontraindikasi.

Wanita yang menerima Gemcitabine harus berhenti menyusui karena berpotensi mengancam bayi.

Penggunaan masa kecil

Keamanan dan kemanjuran Gemcitabine pada anak-anak belum terbukti.

Interaksi obat

Dengan penggunaan Gemcitabine secara bersamaan:

• cisplatin menyebabkan manifestasi alopecia yang lebih sering, toksisitas hematologis, toksisitas gastrointestinal (stomatitis, mual, muntah, diare);
• paclitaxel berkontribusi pada peningkatan toksisitas hematologi, biasanya dapat ditangani;
• Azathioprine, glukokortikosteroid, klorambusil, siklosporin, siklofosfamid, merkaptopurin (imunosupresan) meningkatkan risiko infeksi;
• vaksin virus hidup dapat meningkatkan replikasi virus vaksin dan meningkatkan efek samping;
• vaksin yang tidak aktif menekan produksi antibodi antivirus;
• terapi radiasi berkontribusi pada penekanan aditif fungsi sumsum tulang.

Dengan radiasi sekuensial dan kemoterapi, dianjurkan untuk mulai memberikan gemcitabine tidak lebih awal dari satu minggu kemudian, ketika reaksi radiasi akut telah berlalu.

Dilarang keras mencampurkan Gemcitabine dengan obat lain.

Analog

Analog dari Gemcitabine adalah: Gemcybin, Gemtaz, Hematix, Gemcitera, Dercin, Oncogem, Tolgecit, Strigem, Cytogem.

Syarat dan ketentuan penyimpanan

Jauhkan dari jangkauan anak-anak.

Simpan pada suhu hingga 25 ° C, terlindung dari kelembaban dan cahaya.

Umur simpan adalah 2 tahun.

Ketentuan pengeluaran dari apotek

Disalurkan dengan resep dokter.

Review tentang Gemcitabine

Menurut ulasan, Gemcitabine dianggap sangat efektif untuk kanker kandung kemih. Untuk tumor lokalisasi ini digunakan sebagai monoterapi. Pada pasien dengan formasi neoplastik ganas lokalisasi lain, obat tersebut digunakan sebagai bagian dari pengobatan kombinasi (untuk kanker paru-paru dikombinasikan dengan Cisplatin, dan untuk kanker pankreas - dengan Tarceva). Regimen pengobatan semacam itu dilaporkan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Karena obat ini terutama diresepkan dalam kombinasi dengan obat lain, agak sulit untuk mengevaluasi secara terpisah efek zat ini pada tubuh. Namun, hasil uji coba acak yang tersedia menunjukkan bahwa perbedaan yang jelas antara kombinasi cisplatin / gemcitabine,cisplatin / paclitaxel atau paclitaxel / carboplatin tidak terdeteksi.

Pasien dalam ulasan mereka paling sering menyebutkan reaksi merugikan yang terkait dengan penggunaan Gemcitabine: sakit perut, diare, kolik usus, trombosis vena, stomatitis, kemunduran kesehatan, terutama dengan pengobatan yang lama. Menurut beberapa pasien, pengobatan dengan obat tersebut tidak memberikan hasil yang nyata.

Harga Gemcitabine di apotek

Saat ini, harga Gemcitabine masih belum diketahui karena obat tersebut tidak tersedia untuk dijual.

Biaya analog Gemcitabine-Medak adalah 800‒1076 rubel. per botol 200 mg atau 3386‒3399 rubel. per botol 1000 mg.

Gemcitabine: harga di apotek online

Nama obat Harga Farmasi

Gemcitabine medak 200 mg lyophilisate untuk sediaan larutan infus 1 pc. 971 RUB Membeli

Gemcitabine medak 1000 mg lyophilisate untuk sediaan larutan infus 1 pc. RUB 3157 Membeli

Gemcitabine medak 1500 mg lyophilisate untuk sediaan larutan infus 1 pc. RUB 4182 Membeli

Maria Kulkes Jurnalis medis Tentang penulis

Pendidikan: Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai I. M. Sechenov, spesialisasi "Pengobatan Umum".

Informasi tentang obat bersifat umum, disediakan untuk tujuan informasional saja dan tidak menggantikan instruksi resmi. Pengobatan sendiri berbahaya bagi kesehatan!