Tigacil
Tigacil: petunjuk penggunaan dan ulasan
- 1. Bentuk dan komposisi pelepasan
- 2. Sifat farmakologis
- 3. Indikasi untuk digunakan
- 4. Kontraindikasi
- 5. Metode aplikasi dan dosis
- 6. Efek samping
- 7. Overdosis
- 8. Instruksi khusus
- 9. Aplikasi selama kehamilan dan menyusui
- 10. Gunakan di masa kecil
- 11. Jika terjadi gangguan fungsi ginjal
- 12. Untuk pelanggaran fungsi hati
- 13. Gunakan pada orang tua
- 14. Interaksi obat
- 15. Analog
- 16. Syarat dan ketentuan penyimpanan
- 17. Ketentuan pengeluaran dari apotek
- 18. Ulasan
- 19. Harga di apotek
Nama latin: Tigacil
Kode ATX: J01AA12
Bahan aktif: tigecycline (Tigecycline)
Produsen: Pfizer Ireland Pharmaceuticals (Irlandia); Wyeth Medica Irlandia (Irlandia); Wyeth Parenterals Division Of Wyeth Holdings Corporation (Puerto Rico); Pateon Italy S.p. A. (Patheon Italia, SpA) (Italia); Wyeth Lederle Es.p. Hei. (Wyeth Lederle SpA) (Italia)
Deskripsi dan pembaruan foto: 2018-27-11
Harga di apotek: dari 20173 rubel.
Membeli
Tigacil adalah antibiotik tetrasiklin.
Bentuk dan komposisi rilis
Bentuk sediaan - liofilisat untuk persiapan larutan infus: bubuk atau massa berpori berwarna oranye (dalam botol kaca tak berwarna dengan volume 5 ml, 10 botol dalam kotak karton dan petunjuk penggunaan Tigacil).
Satu botol berisi:
- zat aktif: tigecycline - 50 mg;
- komponen pembantu: natrium hidroksida, asam klorida, laktosa monohidrat.
Sifat farmakologis
Farmakodinamik
Bahan aktif Tigacil - tigecycline, merupakan antibiotik dari golongan glycylcycline, yang secara struktural mirip dengan tetrasiklin. Mekanisme aksinya dijelaskan oleh kemampuan untuk mengikat 30S-subunit ribosom dan memblokir penetrasi molekul aminoasil-tRNA ke dalam-A (aminoacyl) -situs ribosom, sebagai akibat dari terjemahan protein dalam bakteri dihambat dan, sebagai konsekuensinya, masuknya residu asam amino dalam rantai peptida yang tumbuh dicegah.
Tigecycline diyakini memiliki aktivitas bakteriostatik. Pada konsentrasi hambat minimum empat kali lipat (MIC) obat, penurunan jumlah koloni Escherichia coli, Enterococcus spp. dan Staphylococcus aureus dengan dua kali lipat.
Tigecycline memiliki efek bakterisidal terhadap Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila dan Streptococcus pneumoniae.
Berbeda dengan tetrasiklin, tigecycline mampu mengatasi dua mekanisme utama resistensi mikroorganisme patologis, yaitu proteksi ribosom dan ekskresi aktif. Selain itu, aktivitasnya tidak ditekan oleh modifikasi area sensitif membran bakteri, aksi β-laktamase (termasuk spektrum luas β-laktamase), eliminasi aktif obat dari sel bakteri, atau modifikasi target paparan (misalnya, topoisomerase atau gyrase). Jadi, tigecycline dicirikan oleh spektrum aksi antibakteri yang luas. Namun, tidak memiliki perlindungan terhadap mekanisme resistensi bakteri berupa eliminasi aktif dari sel, yang dikodekan oleh kromosom Proteeae dan Pseudomonas aeruginosa (sistem efflux MexXY-OprM).
Tidak ada resistensi silang antara tigecycline dan sebagian besar kelompok antibiotik.
Mikroorganisme dari genus Morganella spp., Proteus spp. dan Providencia spp. kurang sensitif terhadap tigecycline dibandingkan Enterobacteriaceae. Beberapa resistensi yang didapat terhadap tigecycline telah ditemukan pada Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, dan Klebsiella pneumoniae. Sensitivitas bakteri yang berkurang terhadap Tigacil dijelaskan oleh ekspresi berlebih dari gen untuk eliminasi aktif non-spesifik AcrAB, yang memastikan resistensi mikroorganisme terhadap banyak obat. Ada bukti bahwa sensitivitas terhadap tigecycline juga berkurang pada Acinetobacter baumannii.
Kelompok Kerja Pengujian Kerentanan Antibiotik Eropa (EUCAST) telah menetapkan nilai kontrol MIC berikut (patogen: konsentrasi sensitif; konsentrasi resisten):
- Enterococcus spp.: ≤ 0,25 mg / l; > 0,5 mg / l;
- Streptococcus spp., (Tidak termasuk S, pneumoniae): ≤ 0,25 mg / l; > 0,5 mg / l;
- Staphylococcus spp.: ≤ 0,5 mg / l; > 0,5 mg / l;
- Enterobacteriaceae: ≤ 1 mg / L *; > 2 mg / l;
- terlepas dari jenis patogennya: ≤ 0,25 mg / l; > 0,5 mg / l.
* Aktivitas in vitro tigecycline berkurang terhadap Morganella spp. dan Proteus spp., Providencia spp.
Untuk infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme berikut, tidak ada bukti keefektifan tigecycline: Moraxella catarrhalis, Acinetobacter spp., Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, dan streptococci lainnya.
Terlepas dari parameter BMD, parameter farmakokinetik dan farmakodinamik, efektivitas Tigacil telah dikonfirmasi pada infeksi intra-abdominal yang disebabkan oleh bakteri anaerob. Tigecycline memiliki kisaran konsentrasi hambat minimum yang luas untuk Clostridium spp. dan Bacteroides spp., terkadang melebihi 2 mg / l.
Untuk infeksi enterokokus, data tentang kemanjuran klinis obat terbatas. Namun, dinamika positif dikonfirmasi dalam pengobatan infeksi intra-abdominal polimikroba.
Pada spesies bakteri tertentu, tingkat keparahan resistensi yang didapat dapat bervariasi tergantung pada waktu dan lokasi geografis.
Pseudomonas aeruginosa memiliki ketahanan intrinsik terhadap Tigacil.
Spesies berikut dapat mengembangkan resistensi yang didapat: Morganella morganii, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Providencia spp., Burkholderia cepacia, Proteus spp.
Bakteri berikut sensitif terhadap zat aktif Tigacil:
- Mikroorganisme aerobik gram negatif: Moraxella catarrhalis, Aeromonas hydrophila, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus spp. *, Citrobacter koseri, Citrobacter freundii *, Escherichia coli * (termasuk strain yang menghasilkan Clophin influenzae influenzae parafilfilus para, Haophilus influenzae parafilfilus para, Haophilus influenzae parafilfilus para, Haophilus influenzae parafilus para, Haophilus influenzae paraophil., Klebsiella pneumoniae * (termasuk strain yang menghasilkan spektrum luas β-laktamase), Enterobacter cloacae *, Enterobacter aerogenes, kelompok Bacteroides fragilis *, Legionella pneumophila, Klebsiella oxytoca *, Prevotella spp., Serratia marcescens;
- Mikroorganisme aerobik gram positif: Enterococcus gallinarum, Enterococcus faecalis (termasuk strain yang resisten terhadap vankomisin), Enterococcus casseliflavus, Enterococcus avium, Enterococcus faecalis * (termasuk strain yang resisten terhadap vankomisin, topi Sturealus aureus), Streacoccus haptocus * strain sensitif methicillin), Staphylococcus epidermidis (termasuk strain resisten dan rentan methicillin), kelompok Streptococci viridans, Streptococcus pyogenes *, kelompok Streptococcus anginosus * (termasuk S.anginosus, S.constellatus, S. pneumonia), Streptococci pneumonia strain tahan penisilin), Streptococcus pneumoniae * (strain sensitif penisilin);
- mikroorganisme atipikal: Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae.
* Spesies yang telah menunjukkan sensitivitas yang memuaskan dalam studi klinis.
Farmakokinetik
Ketika diberikan secara intravena (IV), tigecycline ditandai dengan ketersediaan hayati 100%.
Pada konsentrasi dalam kisaran 0,1–1 μg / ml secara in vitro, zat tersebut mengikat protein plasma sekitar 71–89%. Ini dengan cepat didistribusikan di jaringan. Volume kesetimbangan distribusi dalam tubuh manusia adalah 500-700 l (7-9 l / kg), yang menunjukkan distribusi ekstensif di luar plasma dan akumulasi di jaringan. Tidak ada data tentang kemampuan obat untuk menembus sawar darah otak.
Konsentrasi keseimbangan maksimum tigecycline dalam serum adalah: dengan infus 30 menit - 866 ± 233 ng / ml, dengan infus 60 menit - 634 ± 97 ng / ml.
Area di bawah kurva konsentrasi-waktu (AUC 0-12 jam) adalah 2349 ± 850 ng × h / ml.
Kurang dari 20% tigecycline dimetabolisme. Dalam urin dan feses, sebagian besar tigecycline yang tidak berubah ditemukan, tetapi tigecycline epimer, glukuronida dan metabolit N-asetil juga ditemukan.
Baik penghambatan kompetitif maupun ireversibel dari sitokrom P450 oleh tigecycline terungkap. Obat tidak menekan metabolisme yang dimediasi oleh isoenzim CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19, CYP2C8.
Sekitar 59% dari dosis tigecycline yang diterima diekskresikan melalui usus (dengan jumlah yang lebih besar dari zat yang tidak berubah yang memasuki empedu), 33% - oleh ginjal. Rute eliminasi tambahan adalah glukuronidasi dan eliminasi tigecycline yang tidak berubah.
Setelah infus intravena, pembersihan total zat aktif Tigacil adalah 24 l / jam. Bersihan ginjal sekitar 13% dari total.
Tigecycline menunjukkan eliminasi poleksponensial dari serum. Waktu paruh serum akhir rata-rata setelah pemberian beberapa dosis obat adalah 42 jam, namun, perbedaan individu yang signifikan mungkin terjadi.
Farmakokinetik dalam situasi klinis khusus:
- ras dan jenis kelamin: parameter farmakologis tigecycline tidak bergantung pada ras dan jenis kelamin pasien;
- usia: farmakokinetik obat pada pasien usia lanjut tidak berbeda secara signifikan dari kelompok usia lain, pada pasien di bawah usia 18 tahun belum diteliti;
- Berat badan: semakin tinggi berat badan pasien, semakin besar perbedaan AUC dan clearance tigecycline, khususnya pada pasien dengan berat badan di atas 125 kg, AUC lebih rendah 25%. Parameter pada pasien dengan berat badan lebih dari 140 kg tidak diketahui;
- gagal hati: dengan disfungsi hati ringan, profil farmakokinetik tigecycline dosis tunggal tidak berubah. Pada gangguan sedang dan berat (kelas B dan C pada skala Child-Pugh), pembersihan tigecycline menurun masing-masing sebesar 25% dan 55%, waktu paruh meningkat 23% dan 43%;
- gagal ginjal: dengan klirens kreatinin kurang dari 30 ml / menit, termasuk selama hemodialisis, profil farmakokinetik dari dosis tunggal tigecycline tidak berubah. Pada gagal ginjal berat, AUC 30% lebih tinggi dibandingkan dengan sukarelawan sehat.
Indikasi untuk digunakan
- pneumonia yang didapat dari komunitas;
- infeksi intra-abdominal yang rumit;
- infeksi rumit pada kulit dan jaringan lunak.
Kontraindikasi
Penggunaan Tigacil dikontraindikasikan jika diketahui hipersensitivitas terhadap komponennya atau antibiotik lain dari kelompok tetrasiklin.
Obat harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan hati yang parah.
Tigacil, petunjuk penggunaan: metode dan dosis
Antibiotik Tigacil ditujukan untuk infus infus intravena yang berlangsung 30-60 menit.
Dosis awal yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 100 mg. Selanjutnya, obat tersebut diresepkan pada 50 mg. Interval antara suntikan adalah 12 jam.
Dokter menentukan durasi pengobatan secara individual, tergantung pada lokalisasi dan tingkat keparahan proses infeksi, serta respons klinis terhadap Tigacil. Terapi untuk pneumonia yang didapat dari komunitas berlangsung dari 7 hingga 14 hari, infeksi intra-abdomen yang rumit, infeksi kulit dan jaringan lunak - dari 5 hingga 14 hari.
Aturan untuk persiapan dan pemberian larutan infus
Sebelum dimasukkan ke dalam vial dengan liofilisat, tambahkan 5,3 ml larutan NaCl (natrium klorida) 0,9%, atau larutan Ringer laktat, atau larutan dekstrosa 5%, dan putar vial dengan hati-hati sampai bubuknya benar-benar larut. Dalam hal ini, konsentrasi tigecycline dalam larutan jadi adalah 10 mg / ml (dalam satu botol, 5 ml larutan siap pakai yang mengandung 50 mg tigecycline dan 6% kelebihan obat diperoleh).
Selanjutnya, 5 ml larutan dipindahkan ke dalam botol dengan larutan infus 100 ml (untuk dosis 50 mg, larutan siap pakai diambil dari satu botol, untuk dosis 100 mg - dari dua botol).
Larutan infus akhir harus memiliki konsentrasi maksimum tidak lebih dari 1 mg / ml, kuning atau oranye. Tidak diperbolehkan menggunakan larutan jika warnanya berbeda atau mengandung inklusi yang terlihat.
Tigacil diberikan melalui set infus terpisah atau kateter berbentuk T. Jika beberapa obat secara berurutan diberikan kepada pasien melalui kateter, sebelum pemberian Tigacil, harus dicuci dengan larutan NaCl 0,9%, larutan Ringer laktat atau larutan dekstrosa 5%. Sangat penting untuk mempertimbangkan kompatibilitas tigecycline dengan obat lain yang diberikan melalui kateter yang sama.
Efek samping
- dari sistem pencernaan: sangat sering (≥ 1/10) - mual, muntah, diare; sering (dari ≥ 1/100 hingga <1/10) - dispepsia, nyeri perut, anoreksia; kadang-kadang (dari ≥ 1/1000 hingga <1/100) - hiperbilirubinemia, penyakit kuning, peningkatan aktivitas enzim hati, pankreatitis akut; dalam kasus yang terisolasi (pesan pasca pemasaran spontan) - disfungsi hati yang parah, gagal hati;
- pada bagian sistem kardiovaskular: sering - flebitis; terkadang - tromboflebitis;
- pada bagian dari sistem hematopoietik: kadang-kadang - eosinofilia; dalam kasus yang terisolasi - trombositopenia;
- pada bagian dari sistem pembekuan darah: sering - peningkatan waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan, waktu protrombin atau INR (rasio normalisasi internasional);
- dari sistem reproduksi: terkadang - vaginitis, kandidiasis vagina, leukore;
- dari sistem saraf pusat: sering - pusing;
- reaksi dermatologis dan alergi: sering - gatal, ruam; dalam kasus terisolasi - reaksi anafilaksis / anafilaktoid;
- pada bagian parameter laboratorium: sering - hipoproteinemia, peningkatan aktivitas amilase dan alkali fosfatase dalam serum, peningkatan nitrogen urea darah; kadang-kadang - hiponatremia, hipokalsemia, hipoglikemia, peningkatan kreatinin dalam darah;
- reaksi lokal: kadang-kadang - nyeri, bengkak, peradangan dan flebitis di tempat suntikan Tigacil;
- lain-lain: sering - penyembuhan luka tertunda, astenia, sakit kepala; terkadang menggigil.
Efek samping yang paling umum, karena perkembangannya perlu untuk menghentikan terapi obat, adalah mual dan muntah.
Overdosis
Tidak ada informasi tentang overdosis Tigacil.
Infus 60 menit 300 mg tigecycline pada relawan sehat meningkatkan kejadian mual dan muntah.
Hemodialisis tidak efektif. Pengobatannya bergejala.
instruksi khusus
Penggunaan antibiotik Tigacil direkomendasikan setelah identifikasi mikrobiologis dari patogen dan penentuan kepekaannya terhadap tigecycline. Sampai diperoleh hasil uji mikrobiologi, obat tersebut dapat digunakan untuk monoterapi antibakteri empiris.
Pada pneumonia yang didapat di rumah sakit, efektivitas obat dalam uji klinis belum ditetapkan.
Tigacil termasuk dalam kelas glycylcyclines, secara struktural mirip dengan tetrasiklin, oleh karena itu, dapat menyebabkan reaksi negatif yang mirip dengan saat menggunakan antibiotik tetrasiklin. Ini termasuk: pankreatitis, hipertensi intrakranial, peningkatan fotosensitifitas, serta tindakan anti-anabolik, yang menyebabkan peningkatan kadar urea dalam darah, perkembangan asidosis, azotemia dan hipofosfatemia. Untuk alasan ini, obat harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap antibiotik tetrasiklin.
Jika hasil tes hati berubah selama periode terapi, pengawasan medis yang cermat diperlukan untuk mendeteksi tanda-tanda kemungkinan disfungsi hati pada waktunya dan menilai keseimbangan risiko dan manfaat dari melanjutkan penggunaan Tigacil. Perlu diingat bahwa gangguan dapat berkembang setelah akhir pengobatan.
Seperti hampir semua antibiotik, Tigacil dapat menyebabkan diare terkait Clostridium difficile. Jika diagnosis ini dicurigai atau dikonfirmasi, obat tersebut dibatalkan dan terapi yang sesuai dilakukan.
Saat mengonsumsi tigecycline, kolitis pseudomembran dapat berkembang, yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding jika diare terjadi selama atau setelah pengobatan.
Sekitar 50% dari tigecycline diekskresikan ke dalam empedu, oleh karena itu pengawasan khusus selama terapi antibiotik diperlukan pada pasien dengan kolestasis.
Tigacil, digunakan selama pembentukan gigi, dapat menyebabkan perubahan warna menjadi abu-abu, kuning, coklat. Untuk alasan ini, obat saat ini hanya dapat digunakan jika obat lain dikontraindikasikan atau terbukti tidak efektif.
Untuk infeksi intra-abdominal yang rumit karena perforasi usus dan dengan sepsis yang baru saja terjadi atau syok septik, Tigacil biasanya digunakan sebagai bagian dari terapi antibiotik kombinasi.
Dengan latar belakang penggunaan antibiotik, pertumbuhan mikroorganisme tidak sensitif yang berlebihan dimungkinkan, oleh karena itu, proses perawatan harus dipantau oleh dokter. Dalam kasus perkembangan superinfeksi, terapi yang tepat dilakukan.
Pengalaman dalam mengobati infeksi dengan tigecycline terbatas pada pasien dengan penyakit penyerta yang parah.
Pengaruh pada kemampuan mengemudi kendaraan dan mekanisme yang kompleks
Studi khusus untuk mempelajari pengaruh Tigacil pada fungsi kognitif dan psikomotor manusia belum dilakukan. Pertimbangan harus diberikan pada kemungkinan pusing, yang memengaruhi kemampuan untuk melakukan pekerjaan yang berpotensi berbahaya, termasuk mengemudi dan mekanisme yang rumit dalam mengemudi.
Aplikasi selama kehamilan dan menyusui
Selama kehamilan, Tigacil hanya dapat digunakan untuk alasan kesehatan, bila manfaatnya bagi wanita pasti lebih besar daripada risikonya bagi janin. Tidak ada pengalaman dengan obat saat melahirkan.
Tidak diketahui apakah tigecycline diekskresikan dalam ASI. Jika pengobatan diperlukan selama menyusui, dianjurkan untuk berhenti menyusui.
Penggunaan masa kecil
Dalam pengobatan anak-anak dan remaja di bawah usia 18 tahun, Tigacil tidak digunakan karena kurangnya data tentang keamanan dan kemanjuran tigecycline pada pasien kelompok usia ini.
Dengan gangguan fungsi ginjal
Tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal, termasuk pasien hemodialisis.
Untuk pelanggaran fungsi hati
Dalam kasus gangguan hati ringan dan sedang (kelas A dan B pada skala Child-Pugh), tidak perlu mengubah dosis obat.
Tigacil harus digunakan dengan hati-hati dalam pengobatan pasien dengan gangguan hati yang parah (kelas C pada skala Child-Pugh). Dosis awal adalah 100 mg, kedepannya dianjurkan untuk menguranginya menjadi 25 mg dengan frekuensi pemberian obat 2 kali sehari (dengan interval 12 jam). Selama masa terapi, pasien harus di bawah pengawasan medis yang ketat.
Gunakan pada orang tua
Pasien lansia tidak perlu menyesuaikan dosis Tigacil.
Interaksi obat
Sistem sitokrom P450 tidak terlibat dalam metabolisme tigecycline, oleh karena itu, obat yang menginduksi atau menekan aktivitas isoenzim sistem ini tidak dapat memengaruhi pembersihan Tigacil. Tigecycline, sebaliknya, secara teoritis seharusnya tidak mengubah derajat metabolisme obat ini.
Dengan penggunaan tigecycline secara simultan (dalam dosis terapeutik) dengan digoxin (dalam dosis harian awal 0,5 mg dan dosis berikutnya 0,25 mg), tidak ada perubahan dalam profil farmakokinetik tigecycline, atau perubahan dalam derajat dan laju penyerapan dan pembersihan digoksin.
Studi in vitro belum mengungkapkan antagonisme antara tigecycline dan antibiotik yang biasa digunakan dari kelompok lain.
Tigacil menurunkan klirens dan AUC warfarin, dapat meningkatkan waktu protrombin atau rasio normalisasi internasional, dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi. Untuk alasan ini, saat menggunakan obat dengan latar belakang terapi antikoagulan, hasil tes koagulasi perlu dipantau dengan cermat. Warfarin tidak mempengaruhi farmakokinetik tigecycline.
Seperti antibiotik lainnya, tigecycline dapat mengurangi efektivitas kontrasepsi oral.
Tigacil kompatibel dengan larutan berikut: NaCl 0,9%, Ringer's lactate, dextrose 5%. Ketika antibiotik diberikan melalui kateter berbentuk T, larutan yang diperoleh setelah mengencerkan liofilisat tigesiklin dalam larutan NaCl 0,9% atau larutan dekstrosa 5% kompatibel dengan larutan Ringer laktat, lidokain hidroklorida, morfin, dopamin hidroklorida, dobutamin, ranitidin hidroklorida, calia, gentami klorida, tobramisin, metoklopramid, propofol, norepinefrin, haloperidol, amikasin, teofilin dan piperasilin-tazobaktam dalam bentuk sediaan yang mengandung asam etilenediaminetetraasetat.
Ketika digunakan melalui kateter berbentuk T, Tigacil tidak sesuai dengan omeprazole, esomeprazole, diazepam, amfoterisin B dan amfoterisin B. liposomal.
Analog
Analog Tigacil adalah Vidoccin, Doxycycline, Doxycycline hydrochloride, Xedocin, Minolexin, Tetracycline, Unidox Solutab, dll.
Syarat dan ketentuan penyimpanan
Simpan pada suhu hingga 25 ° C jauh dari jangkauan anak-anak.
Umur simpan adalah 1,5 tahun.
Liofilisat yang diencerkan dapat disimpan pada suhu kamar tidak lebih dari 24 jam: hingga 6 jam - larutan dalam botol setelah pengenceran pertama, sisa waktu - larutan setelah pengenceran akhir. Larutan encer akhir dapat disimpan hingga 48 jam pada 2–8 ° C (didinginkan).
Ketentuan pengeluaran dari apotek
Disalurkan dengan resep dokter.
Ulasan tentang Tigatsil
Di situs dan forum medis khusus, tidak ada ulasan tentang Tigacil, yang memungkinkan penilaian tingkat efektivitas dan toleransinya.
Harga Tigacil di apotek
Perkiraan harga Tigatsil adalah 27.189-29.611 rubel. untuk 10 botol.
Tigacil: harga di apotek online
|
Nama obat Harga Farmasi |
|
Tigacil 50 mg lyophilisate untuk persiapan larutan infus 10 pcs. 20173 RUB Membeli |
Maria Kulkes Jurnalis medis Tentang penulis
Pendidikan: Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai I. M. Sechenov, spesialisasi "Pengobatan Umum".
Informasi tentang obat bersifat umum, disediakan untuk tujuan informasional saja dan tidak menggantikan instruksi resmi. Pengobatan sendiri berbahaya bagi kesehatan!
